**휘플 수술 (Whipple procedure, 췌십이지장절제술, pancreaticoduodenectomy)** ### 정의 휘플 수술(췌십이지장절제술)은 췌장 두부(머리 부분)와 이와 해부학적으로 밀접하게 연결된 십이지장, 총담관 원위부, 담낭, 그리고 경우에 따라 위의 일부(원위부 위절제)를 일괄 절제(en bloc resection)한 후 소화관 연속성을 재건하는 고난도 수술이다. 췌장, 십이지장, 담도의 혈류 공급이 공유되기 때문에 이들 구조를 함께 제거해야만 한다. 수술 후 췌장-공장(또는 위) 문합, 담도-공장 문합, 위(또는 십이지장)-공장 문합의 3개 문합을 시행한다. 이 수술은 췌장 두부에 발생한 악성 종양의 근치적 절제를 위한 표준 수술로, 복잡하고 이환율이 높은 수술이지만 고용량 센터(high-volume center)에서 시행 시 수술 사망률이 크게 낮아진다. ### 역사 1909~1912년 독일 외과의사 Walter Kausch가 최초로 성공적인 췌십이지장절제술을 시행하였다. 이후 미국 외과의사 Allen O. Whipple이 1930년대에 이 수술을 체계화하고 보급하면서 ‘Whipple procedure’로 널리 알려지게 되었다. 초기에는 2단계 수술로 시행되었으나 1940년대에 1단계 수술로 발전하였다. 1970년대 후반 Traverso와 Longmire에 의해 유문부 보존 췌십이지장절제술(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)이 소개되었다. ### 적응증 **악성 질환 (주요 적응증)** - 췌장 두부 선암종(pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC) — 가장 흔함 - 팽대부 암(ampullary carcinoma) - 원위부 담관암(distal cholangiocarcinoma) - 십이지장 암 - 췌장 신경내분비종양(pNET) - 악성 또는 고위험 낭성 종양(IPMN, mucinous cystic neoplasm 등) **양성 또는 기타 질환** - 만성 췌장염(두부 주병변으로 통증이나 담도·십이지장 폐쇄가 있는 경우) - 절제 불가능한 양성 종양이나 큰 낭종 - 췌장·십이지장 외상(드묾) 수술 가능 여부는 종양의 혈관 침범 정도(특히 상장간막동맥, 간문맥 등), 원격 전이 여부, 환자의 전신 상태에 따라 결정된다. 경계성 절제가능(borderline resectable) 병변에서는 신보조 항암치료 후 수술을 고려하는 경우가 증가하고 있다. ### 금기 - 원격 전이(간, 복막, 폐 등) - 주요 동맥(상장간막동맥, 복강동맥 등)의 광범위 침범으로 재건이 불가능한 경우 - 환자의 전신 상태가 대수술을 견딜 수 없는 경우 ### 수술 종류 1. **고전적 휘플 수술 (Classic Whipple)** 췌장 두부 + 십이지장 + 담낭 + 총담관 + 원위부 위(antrum 포함) 절제 후 재건. 2. **유문부 보존 췌십이지장절제술 (PPPD)** 위 전체와 유문부를 보존하고 근위부 십이지장 2~3 cm만 남긴 후 십이지장-공장 문합을 시행. 현재 많은 센터에서 선호된다. 고전적 수술과 장기 생존율, 주요 합병증에서 유의한 차이가 없으며, 수술 시간과 출혈량이 더 적은 경향이 있다. 최근에는 복강경 또는 로봇 보조 최소침습 수술의 비율이 증가하고 있으나, 복잡한 혈관 재건이 필요한 경우에는 여전히 개복 수술이 표준으로 남아 있다. ### 수술 과정 개요 1. **탐색 및 절제 가능성 확인** 복강 내 전이 여부 확인(필요 시 진단적 복강경). 종양과 주요 혈관(상장간막정맥, 문맥, 상장간막동맥 등) 관계를 평가. 2. **절제** - 담낭 절제 및 간십이지장인대 림프절 곽청 - 총담관 절단 - 췌장 경부 절단 - 십이지장·공장 근위부 절제 - 구상돌기(uncinate process) 박리 및 상장간막혈관 주위 조직 정리 - (고전적 수술 시) 원위부 위절제 3. **재건 (일반적으로 Roux-en-Y 또는 Child 방식)** - 췌장-공장 문합 (duct-to-mucosa 또는 dunking 방식 등) - 담도-공장 문합 - 위-공장 또는 십이지장-공장 문합 - 배수관 삽입 수술 시간은 고용량 센터 기준으로 중앙값 약 5시간, 출혈량은 300~400 mL 내외이다. ### 수술 전 준비 - 정확한 병기 설정: 다중검출기 CT, MRI, EUS, PET 등 - 다학제 진료(외과, 종양내과, 방사선종양학과, 소화기내과 등) - 황달이 심한 경우 선택적 담도배액(ERCP 또는 PTBD). 일상적인 배액은 권장되지 않으며, 감염이 증가할 수 있다. - 영양 상태 평가 및 교정, 혈당 조절 ### 수술 후 합병증 전체 이환율은 30~60%로 여전히 높다. 주요 합병증은 다음과 같다. | 합병증 | 발생률 (대략) | 비고 | |--------|---------------|------| | 지연 위배출(Delayed gastric emptying, DGE) | 10~20% | 가장 흔함 | | 췌장액 누출(Pancreatic fistula, POPF) | 10~15% | 가장 중요한 합병증 | | 복강 내 출혈 | 5~10% | | | 담즙 누출 | 수% | | | 창상감염, 복강 내 농양 | 변동 | | | 수술 사망률 | 고용량 센터 <2~4% (일부 <1%) | 저용량 센터에서는 더 높음 | 기타 장기적 문제로는 췌장 외분비 기능 부전(거의 대부분에서 효소 보충 필요), 당뇨병 발생 또는 악화, 영양 흡수 장애 등이 있다. ### 예후 - **췌장 두부 선암**: R0 절제 후 5년 생존율 약 20~30%(림프절 음성 시 더 높음). 전체적으로는 여전히 불량한 편이다. - **팽대부암·십이지장암**: 췌장암보다 양호한 예후를 보인다. - 고용량 센터에서 수술 받을 경우 단기 사망률과 장기 생존율이 유의하게 우수하다. ### 최근 동향 - 신보조 항암화학요법(특히 FOLFIRINOX 계열 또는 변형 요법)의 확대 - 혈관 재건을 포함한 확대 절제술의 안전성 향상 - 로봇 보조 최소침습 수술의 증가 - 수술 후 췌장 누출 예방을 위한 다양한 문합 기법과 약물 요법 연구 ### 참고 사항 휘플 수술은 고도로 전문화된 수술로, 수술 건수가 많은 센터(연간 20~40건 이상)에서 경험 많은 외과의에게 받는 것이 결과에 결정적인 영향을 미친다. 환자의 상태와 종양 특성에 따라 수술 전후 다학제적 접근이 필수적이다. 이 문서는 주요 의학 문헌(UpToDate, Mayo Clinic, StatPearls, 체계적 고찰 등)과 최신 임상 데이터를 바탕으로 작성되었다. 실제 임상 적용 시에는 개별 환자의 상황과 최신 가이드라인(NCCN 등)을 반드시 참고해야 한다.